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小寺莊煤礦簡介：

小寺莊煤礦為證照齊全合法有效的生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年，屬于低瓦斯礦井，煤層屬Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型為中等。在冊(cè)職工278人，其中安全生產(chǎn)管理人員34人。采煤隊(duì)在冊(cè)職工33人，其中干部3人，工人30人。配備隊(duì)長1人，副隊(duì)長2人。

該礦按“三八制”組織作業(yè)，零點(diǎn)班0至8時(shí)，八點(diǎn)班8至16時(shí)，四點(diǎn)班16時(shí)至次日0時(shí)。

1.2022年10月至2023年2月，該礦三次更換礦長和生產(chǎn)礦長等管理人員，導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)班子不穩(wěn)定，井下生產(chǎn)隊(duì)伍不和諧。

2.跟班領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任心不強(qiáng)，檢查工作不嚴(yán)不細(xì)，帶班期間在井下睡覺。

3.礦井生產(chǎn)安排不合理。陜西局在2月28日暗查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該礦存在超規(guī)定多頭掘進(jìn)、一翼多面生產(chǎn)情況，責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓并按重大安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰。

4.安全培訓(xùn)不到位，未建立安全培訓(xùn)檔案，新工人培訓(xùn)時(shí)間少于72學(xué)時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故當(dāng)班部分作業(yè)人員沒有3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹記錄，且記錄有代簽字現(xiàn)象。

5.經(jīng)調(diào)查，礦長安全辦公會(huì)研究決定成立的相關(guān)機(jī)構(gòu)為2023年2月26日后補(bǔ)發(fā)的文件。

6.查閱煤礦安辦會(huì)議（隱患通報(bào)分析會(huì)）記錄，發(fā)現(xiàn)臺(tái)賬有先消號(hào)、后驗(yàn)收的情況。

距3109綜采工作面機(jī)頭第六架支架被頂部離層頂板陰滯，工人在未通知工作面刮板運(yùn)輸機(jī)停機(jī)閉鎖的情況下，違章降低支架高度處理支架頂部離層頂板，運(yùn)行的刮板運(yùn)輸機(jī)將第六架支架頂起夾傷工人，導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.未執(zhí)行作業(yè)規(guī)程。違反煤礦3109采煤工作作業(yè)規(guī)程規(guī)定，未對(duì)大塊矸石進(jìn)行破碎，直接將其送至刮板運(yùn)輸機(jī)上運(yùn)送。該工作面支架高度僅為0.8米，煤層厚度僅為0.49米，掉落到刮板運(yùn)輸機(jī)上的矸石高0.3米，考慮支架厚度及其他因素，實(shí)際作業(yè)空間不足0.5米，在不停止刮板運(yùn)輸機(jī)、大塊矸石不破碎的情況下，工人在如此狹小的空間作業(yè)根本無法保證安全。

2.安全管理混亂。一是帶班領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任心不強(qiáng)，在下井帶班期間睡覺；二是作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹不到位，執(zhí)行不嚴(yán)格。部分作業(yè)人員未學(xué)習(xí)《3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程》，2月份培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄有代簽到情況；三是學(xué)習(xí)時(shí)間不足，學(xué)習(xí)內(nèi)容不全，多數(shù)工人對(duì)安全技術(shù)措施內(nèi)容不清楚；四是安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。查閱小寺莊煤礦3109采煤工作面2月份安全風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告，發(fā)現(xiàn)未辨識(shí)出3109綜采工作面可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。一是管理人員更換頻繁。經(jīng)調(diào)查,煤礦在一年內(nèi)三次更換礦長、生產(chǎn)礦長，煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子不穩(wěn)定；二是安全管理機(jī)構(gòu)人員配備不足，實(shí)行安檢員巡檢未落實(shí)專人盯頭盯面；三是領(lǐng)導(dǎo)分工不合理,未根據(jù)各自職責(zé)合理分工；四是日常安全監(jiān)管不到位。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小寺莊煤礦隱患記錄臺(tái)賬存在先消號(hào)，后驗(yàn)收的情況。

4.教育培訓(xùn)不到位。一是2023年全員安全培訓(xùn)計(jì)劃未落實(shí)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)培訓(xùn)和考核情況；二是對(duì)新招聘從業(yè)人員安全培訓(xùn)少于72學(xué)時(shí)；三是安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習(xí)不到位，職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足；四是職工安全意識(shí)淡薄、自保互保意識(shí)差。

5.法制觀念淡薄。事故發(fā)生后，企業(yè)負(fù)責(zé)人害怕礦井被停產(chǎn)整頓、行政處罰，故意銷毀相關(guān)資料，編造虛****據(jù)，刻意隱瞞未報(bào)。

6.安全監(jiān)管不到位。駐礦安全監(jiān)督員未嚴(yán)格履行職責(zé)、對(duì)煤礦安全狀況掌握不清，日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，黃龍縣應(yīng)急管理局對(duì)駐礦安監(jiān)員管理考核不嚴(yán)。

經(jīng)調(diào)查，這起事故發(fā)生于2023年2月24日13時(shí)左右。當(dāng)天早班班前會(huì)后，廖富平等13名工作入井到3109綜采工作面作業(yè)。割了3刀煤后大約在13時(shí)左右，班長廖富平巡查3109綜采工作面到距機(jī)頭第六架綜采支架處時(shí)，發(fā)現(xiàn)支架被頂板離層矸石卡住無法移動(dòng)，在未通知刮板運(yùn)輸機(jī)停機(jī)的情況下，他對(duì)支架卸壓并準(zhǔn)備清理支架頂板離層矸石，這時(shí)運(yùn)行的刮板機(jī)上一塊長約55CM，寬約30CM，高約30CM的矸石將卸壓后的支架頂起，把正在準(zhǔn)備處理頂部離層矸石的廖富平夾在支架與頂板之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，同班作業(yè)的夏忠友聽到機(jī)頭后方有人喊叫了一聲，回頭看見廖富平夾在支架和頂板之間，立即晃燈讓刮板運(yùn)輸機(jī)司機(jī)停機(jī)，并喊叫周圍正在作業(yè)的工人前來救援。副隊(duì)長鄭德富聽到機(jī)頭后方有呼喊聲后趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)廖富平躺在第六架支架護(hù)板下方的割煤機(jī)機(jī)道內(nèi)，頭部流血，夏忠友、吳大松和沈洪兵正在攙扶，他隨即安排工人將廖富平向外運(yùn)，隨后趕到運(yùn)輸巷打電話向調(diào)度室報(bào)告情況。

調(diào)度室主任陳武元接到電話后，打電話安排井下一輛無軌膠輪車在3109運(yùn)輸順槽與輔運(yùn)大巷交叉口等待接人。4名工人（夏忠友、吳大松、王如春、廖富飛）將廖富平輪流背到輔運(yùn)大巷后扶到無軌膠輪車上，將其從副斜井護(hù)送升井并轉(zhuǎn)運(yùn)至地面等候的車上（隊(duì)長黎楊的車），送往醫(yī)院救治。

在此期間，總工楊勇?lián)艽蛄它S龍縣人民醫(yī)院急救電話。將傷者送往醫(yī)院的途中，在黃龍縣崾峴附近碰到黃龍縣醫(yī)院的救護(hù)車，隨即將其轉(zhuǎn)至救護(hù)車上。醫(yī)生對(duì)其初步診斷后告知人不行了，護(hù)送人員要求進(jìn)一步搶救，救護(hù)車隨即將廖富平送到山西省河津市鋁廠職工醫(yī)院。經(jīng)搶救無效，廖富平于2月24日18時(shí)15分死亡。

廖富平受傷后，跟班隊(duì)長鄭德富立即用井下工作面電話向調(diào)度室報(bào)告，調(diào)度室陳武元接到電話后向礦總工程師楊勇（臨時(shí)負(fù)責(zé)人）匯報(bào)了情況，并讓楊勇聯(lián)系救護(hù)車，陳武元同時(shí)向生產(chǎn)副礦長張春德、采煤隊(duì)長黎楊打電話告知井下有人受傷，讓去副井口查看傷員受傷情況。

13時(shí)47分，鄭德富、廖富飛等5人將廖富平從井下運(yùn)至地面并轉(zhuǎn)至隊(duì)長黎楊車上，在送往醫(yī)院途中又將傷員轉(zhuǎn)到前來接應(yīng)的救護(hù)車上。在救護(hù)車上，醫(yī)生簡單診斷后發(fā)現(xiàn)傷情嚴(yán)重，煤礦陪護(hù)人員要求將傷者送往山西省河津市鋁廠職工醫(yī)院進(jìn)行救治。18時(shí)15分，廖富平經(jīng)搶救無效死亡。當(dāng)晚何君科安排人員通知死者家屬前來處理后事。

在將廖富平送往醫(yī)院的路上，何君科兩次給礦長賴世一打電話商量事故上報(bào)的事，因害怕煤礦事故上報(bào)后罰款和停產(chǎn)，兩人最后達(dá)成一致意見：決定事故不上報(bào)，并安排人員銷毀相關(guān)資料，事故被瞞報(bào)。

事故發(fā)生時(shí)礦長賴世一正在銅川參加培訓(xùn)，事故善后處理由何君科負(fù)責(zé)，最后與死者家屬達(dá)成私了賠償協(xié)議。